Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор,
П. И. Раснер, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМП

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

Таблица 1. Характеристика осложнений инфекции мочевыводящих путей

Нарушение уродинамики Обструктивные причины Камни почки, мочеточника, мочевого пузыря
Опухоли почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря
Стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника
Инфравезикальная обструкция как следствие заболеваний простаты
Пролапс гениталий и мочевого пузыря у женщин Нейрогенные нарушения Детрузорно-сфинктерная диссинергия Нарушения акта мочеиспускания центрального генеза (опухоли мозга, ОНМК...)
Нестабильность детрузора и уретры Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Инородное тело в мочевых путях Уретральный катетер, нефростомические и цистостомические дренажные трубки, мочеточниковые катетеры и стенты, камни различной локализации Предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях Реконструктивно-пластические операции на мочевыводящих путях Трансплантация почки Сопутствующие заболевания Сахарный диабет, почечная и почечно-печеночная недостаточность, иммуносупрессивные состояния, серповидно-клеточная анемия

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Сопутствующие заболевания

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Катетер-ассоциированные ИМП

Особо следует отметить проблему катетер-ассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании «закрытых систем». Менее острым является вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМП — всего лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в день [5]. Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, проходит без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].

Таблица 3. Факторы риска развития ОИМП

Возраст Женщины Мужчины Частота, % Фактор риска Частота, % Фактор риска <1 года 1 Анатомические и функциональные нарушения 1 Анатомические и функциональные нарушения 1-5 лет 4-5 Врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 0,5 Врожденная патология, необрезанная крайняя плоть 6-15 лет 4-5 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 0,5 - 16-35 лет 20 Половая жизнь 0,5 Гомосексуализм 36-65 лет 35 Гинекологические операции, пролапс гениталий и мочевого пузыря 20 ДГПЖ, инфравезикальная обструкция, операции, частые катетеризации >65 лет 40 То же + недержание мочи и частые катетеризации 35 То же + недержание мочи и длительные катетеризации

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].

Этиология ОИМП

В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.

Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители ИМП

Возбудители ИПМ Острый цистит, % Острый пиелонефрит, % Осложненные ИМП, % Катетер-ассоциированные инфекции,% E. coli 79 89 32 24 S. saprophyticus 11 0 1 0 Proteus spp. 2 4 4 6 Klebsiella spp. 3 4 5 8 Enterococcus spp. 2 0 22 7 Pseudomonas spp. 0 0 20 9 Смешанная флора 3 5 10 11 Другая флора 0 2 5 10 Дрожжевые грибки 0 0 1 28 S. epidermidis 0 0 15 8

Лечение ОИМП

Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих «планктонных» клеток и утроена в случае появления биопленок [5].

Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.

В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].

Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.

В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношенииE.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).

Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].

Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).

При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].

В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

Перманентная ссылка на статью:

Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Медикаментозная терапия эректильной дисфункции

Е.А. Ефремов, к.м.н. С.Д. Дорофеев
НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Согласно современным представлениям понятие «эректильная дисфункция» (ЭД) подразумевает неспособность к достижению и/или сохранению эрекции, достаточной для проведения полового акта (NIH Consensus Statement of Impotence, 1993). ЭД можно классифицировать с учетом этиологии и тяжести. По этиологии выделяют органическую и психогенную формы. В свою очередь, органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Психогенная форма может быть генерализованной и ситуационно зависимой (Lizza and Rosen, 1999).

I. Генерализованная форма

А. Генерализованная алибидемия 1. Первичный недостаток сексуального желания 2. Снижение сексуального желания, связанное со старением организма

В. Перманентное угнетение либидо 1. Промискуитет

II. Ситуационная форма

А. Связанная с партнершей 1. Недостаток сексуального желания в определенных ситуациях 2. Недостаток сексуального желания из–за сексуального предпочтения партнерши 3. Выраженное подавление либидо, вызванное боязнью конфликта с партнершей или угрозой изменения привычного уклада сексуальной жизни

B. Связанная непосредственно с половым актом 1. Связанная с другой сексуальной дисфункцией (например, ускоренной эякуляцией) 2. Ситуационный напряженный негативизм (например, синдром ожидания неудачи)

C. Связанная с психологическим дистрессом (депрессивный моноидеизм) 1. Связанная с подавленным настроением (например, при депрессии) или сильным стрессом (например, смертью партнерши)

Помимо изолированной органической и психогенной форм, часто встречается ЭД смешанного происхождения. Кроме того, ЭД может возникать в результате приема некоторых лекарственных препаратов (например, b-адреноблокаторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, диуретиков и др.) (Meinhardt et al., 1997). В зависимости от тяжести нарушений эрекции выделяют легкую, умеренной степени, средней степени выраженности и тяжелую ЭД.

В Massachusetts Male Aging Study (Feldman et al., 1994) частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40–70 лет составила 52%. В другом американском исследовании (National Health and Social Life Survey; Laumann et al., 1999) ЭД наблюдалась у 31% мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В немецком исследовании (Cologne Male Survey, Braun et al., 2000) частота ЭД увеличивалась на 10% у мужчин в возрасте 40–49 лет, на 16% – в возрасте 50–59 лет, на 34% – в возрасте 60–69 лет и более чем на 50% – в возрасте от 70 до 80 лет. В целом частота встречаемости ЭД составила 19,2% (возраст от 30 до 80 лет). Сходные результаты были получены в исследованиях, которые проводились в Англии и во Франции (Spector and Boyle, 1986, Giuliano et al., 1996). По данным Aytac et al. (BJU, Int 1999; 84:450–456), число пациентов с ЭД возрастет со 152 млн человек в 1995 году до 322 млн к 2025 году (в т.ч. составит в Европе более 11,9 млн. человек, в Северной Америке – более 9,1 млн., в Африке – более 19,3 млн, в Азии – более 113 млн).

В прошлом считалось, что ЭД в основном обусловлена психогенными факторами, однако сегодня известно, что она чаще развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин в возрасте старше 50 лет (Kaiser, 1999).

В литературе встречаются сообщения, посвященные тому, что лечение ЭД на фоне основного заболевания повышает результаты его лечения. Например, Hultling C. (2000) показал, что лечение ЭД значительно улучшает качество жизни пациентов с травмами спинного мозга. Althof E. et al., 2000, сообщил, что лечение ЭД улучшает течение болезни, сопровождающееся такими явлениями, как чувство краха, угнетенность, неуверенность, чувство отчаяния и волнение. Laumann E.O. et al. (1999) установили, что ЭД, снижая качество жизни, более чем в 4 раза повышает физическую неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза – эмоциональную.

Кроме того, следует отметить, что ЭД может быть не только причиной, но и симптомом других серьезных заболеваний, например, диабета, ИБС и депрессии (Goldstein I. et al., 1998), которые уже сами по себе снижают эффективность лечения ЭД (Duttagupta S. et al., 2001). Недавнее исследование Montorsi et al. (2002) показало, что из 90 пациентов, страдающих ЭД и наблюдаемых в течение 4 лет, у 36 (40%) развилась ИБС, а у 36 из 49 больных (73%) с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда ЭД имелась до сердечного приступа (Montorsi et al., 2002). Roumeguere T. et al. сообщили о наличии у 13% их пациентов, страдающих ЭД, стенокардии, у 20% диабета, у 26% гипертонии и 77% больных имели дислипидемические расстройства (Roumeguere T. et al., 2001).

При изучении целого ряда работ следует отметить, что некоторые исследователи рекомендуют проводить обследование пациентов, имеющих ЭД, для исключения заболеваний органов сердечно–сосудистой системы, другие же специалисты считают, что пациенты, не страдающие ЭД, но имеющие факторы риска развития сердечно–сосудистых заболеваний, например, повышенное артериальное давление и гиперлипидемию, а также курящие должны быть предупреждены о необходимости контроля за данными факторами с тем, чтобы предотвратить развитие ЭД.

Основные факторы, влияющие на возникновение эрекции:

· Гемодинамические изменения

· Расслабление гладкой мускулатуры

· Регуляторное действие нейротрансмиттеров

Эротические стимулы создают в базальных ганглиях коры головного мозга процессы проэректильной направленности. Возбуждение, сформированное в центральной нервной системе, реализуется благодаря периферическим механизмам эрекции. Основным из них является расслабление гладкомышечных элементов пещеристых тел и кавернозных артерий. Ключом к возникновению последней является концентрация свободного саркоплазматического кальция. Медиаторы эрекции действуют через ее снижение, а их антагонисты, напротив, вызывают повышение последней. Основным проэректильным медиатором является оксид азота (NO), эффект которого опосредован системой гуанилатциклаза– цГМФ. Вазоактивный интестинальный пептид и простагландин Е1 оказывают дополнительное воздействие посредством аденилатциклазной системы. Среди их антагонистов необходимо назвать эндотелин, вазопрессин, кальцитонин и нейропептид Y. В развитии детумесценции принимают участие также фосфодиэстеразы – ферменты, разрушающие циклические мононуклеотиды (цГМФ и цАМФ). Наибольшее значение в гладкомышечных структурах полового члена имеет фосфодиэстераза–5. Интерес представляют механизмы регуляции кальциевой чувствительности, а также функционирование особых межклеточных контактов – нексусов. Фазные изменения в деятельности системы регуляции и соответствующие колебания гладкомышечного тонуса обеспечивают согласованное течение эрекции.

Наступление эрекции является результатом взаимодействия нейрогенных, нейрохимических и эндокринологических механизмов (Sachs, 2000). Тонус гладких мышц кавернозных тел и сосудов находится под контролем сложных биохимических механизмов, которые регулируются периферической и центральной нервной системой. Этот контроль обеспечивается за счет нейроанатомических соединений, которые являются частью иннервации нижних отделов мочеполовых путей (Moreland et al., 2001).

У здоровых мужчин сексуальная стимуляция вызывает высвобождение медиатора оксида азота (NO) из неадренергических нехолинергических нейронов, которые иннервируют кавернозное тело полового члена. NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, которая катализирует превращение 5–ГТФ в 3,5–цГМФ. Последний опосредует внутриклеточную передачу сигнала, который, за счет активации белковых механизмов, приводит к снижению внутриклеточной концентрации кальция и расслаблению гладких мышц полового члена, расширению сосудов и развитию эрекции (Moreland et al., 2001).

Основные факторы риска развития ЭД:

· Возраст

· Сахарный диабет

· Сердечно–сосудистые заболевания (в том числе артериальная гипертензия)

· Побочное действие лекарственных препаратов

· Болезни предстательной железы

· Травмы спинного мозга

· Депрессия

· Прием алкоголя и курение

В большинстве случаев эректильная дисфункция обусловлена несколькими причинами. Исследования Johannes C.B. et al. (J. Urol. 163.460) показали, что в возрасте 40–49 лет эректильная дисфункция была выявлена у 12,4% пациентов; в возрасте 50–59 лет – у 29,8%, а в 60–69 лет – уже у 46,6% больных. Таким образом, с 40 до 70 лет риск развития ЭД возрастает почти в 4 раза.

Наиболее важное значение имеют сердечно–сосудистые факторы риска. По данным исследования немецких авторов (Braun et al., 2000), 20% больных ЭД страдают сахарным диабетом, 30% – артериальной гипертензией, 30% – курят и 38% – регулярно употребляют алкоголь. Сходные данные были получены Pritzker (1999). В исследованиях, выполненных этим автором, у 20% больных ЭД имелся недиагностированный сахарный диабет, у 48% – артериальная гипертония и у 70% – гиперхолестеринемия. Roumeugere et al. (2001) диагностировали сахарный диабет у 20% больных ЭД, артериальную гипертонию у 26% и гиперлипидемию у 76%.

Диагностика ЭД включает:

А. Установление факта наличия ЭД: 1. Выяснение истории заболевания (включяя опросники IIEF и QoL) 2. Осмотр и пальпацию наружных половых органов 3. Rigiscan–тест 4. Ригидометрия

В. Выяснение причины ЭД: 5. Цветная ультразвуковая допплерография 6. Исследование гормонального статуса 7. Психологическое обследование 8. Лабораторные тесты 9. Нейрофизиологическое обследование 10. Кавернозография 11. УЗИ полового члена 12. Электромиография мышц тазового дна

Так как многие пациенты вместе с врачами уверены в том, что ЭД – не болезнь, а естественный процесс, сопровождающий старение мужского организма, а также вследствие особой деликатности проблемы, к лечению прибегают лишь немногие страдающие этим недугом. Sand M. et al. (ISSIR, 2002) установили, что лекарственные препараты принимали 21% пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, тогда как в группе больных сахарным диабетом этот показатель составил 74%, при ишемической болезни сердца – 54%, а при депрессии – 37%.

При назначении лечения ЭД пациент должен активно участвовать в выборе вида терапии. При этом на решение пациента, помимо традиционных критериев эффективности и безопасности, влияют культурные, религиозные, социальные и экономические мотивы, а также следующие факторы:

– легкость проведения терапии;

– инвазивность;

– возможность отмены терапии;

– стоимость курса лечения;

– механизм действия препарата (периферический или центральный).

Любой врач ставит перед собой целью излечение заболевания. Следовательно, у больных ЭД в первую очередь следует установить этиологию и по возможности устранить ее, а не проводить только симптоматическое лечение (Wespes et al., 2002). Однако показано, что воздействие только на органические факторы риска не приводит к значительному улучшению эректильной функции (Montorsi et al., 2002).

Методы симптоматического лечения эректильной дисфункции включают в себя пероральные лекарственные препараты, вакуумные устройства и/или психотерапию (Montorsi et al., 2002). Если ни один из этих методов не позволяет добиться успеха, то можно использовать вазоактивные средства, вводимые различными способами (Montorsi et al., 2002):

– перорально;

– букально;

– трансдермально;

– интрауретрально;

– интракавернозно;

– подкожно;

– трансректально.

Наиболее распространенными из них являются пероральное и интракавернозное введение.

Препараты, вводимые интракавернозно, и их действие:

1. Папаверин (неспецифическое ингибирование ФДЭ5–Ca антагонистов);

2. Простагландин (активация аденилатциклазы, ингибирование высвобождения норадреналина);

3. Фентоламин – используется в комплексе с другими препаратами (неспецифическая блокада a–рецепторов);

4. Феноксибензамин (связывание a1+a2 рецепторов);

7. ВИП (вазоактивный интестинальный полипептид) – активация аденилатциклазы и др.

Однако большинство больных испытывают значительный дискомфорт и болезненные ощущения при проведении инъекций. Поэтому 74% пациентов в качестве препаратов первого ряда выбирают пероральные.

К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (тиоридазин), андрогены (тестостерон, андриол), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь), доноры NO (L–аргинин), фитопрепараты и др. (Е.Б. Мазо и соавт., 2001). В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и ненамного превышает плацебо (I. Iribarren et al., 1999).

Лекарственные средства, предназначенные для приема внутрь, могут оказывать центральное и периферическое действие. К препаратам центрального действия относятся агонист допаминергических рецепторов апоморфин, тестостерон и селективный блокатор a2–адренорецепторов йохимбин. Последний является агонистом центральных адренергических рецепторов и блокатором периферических a2–адренорецепторов (Hatzichristou, 2001). В контролируемых исследованиях по эффективности он существенно не отличался от плацебо. Возможные побочные эффекты – повышение артериального давления (АД), тревога, учащенное мочеиспускание (S. Tam et al., 2001). В связи с этим в рекомендациях Американской урологической ассоциации по лечению органической ЭД указано, что йохимбин не обладает адекватной эффективностью (Montague et al., 1996).

Название «апоморфин» происходит от препарата морфина (греч. apo – «от»). Однако молекула апоморфина структурно и, что более важно, химически отличается от молекулы наркотического препарата. Поэтому апоморфин не является опиатом и не обладает никаким наркотическим действием. Эффект апоморфина, агониста допамина, обусловлен стимуляцией центральных допаминергических рецепторов (в основном D2 и, в меньшей степени, D1) в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и стволе мозга, которая обеспечивает активацию эректильных механизмов (включая NO и окситоцин), приводящих посредством периферического вазодилатирующего эффекта к развитию эрекции (Hatzichristou, 2001). В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании (Dula et al., 2001) развитие эрекции, достаточной для полового акта, было отмечено у 46,9% больных ЭД, получавших сублингвально апоморфин (исходно она наблюдалась у 21,9% больных). В группе плацебо частота адекватных эрекций составила 32,3%. Увеличение ее на 14,6% в основной группе нельзя расценивать, как приемлемый результат лечения. В пользу этого свидетельствует и низкая доля препаратов апоморфина на рынке средств для лечения ЭД, которая в Европе составляет менее 5% (IMS, апрель 2002).

Препараты периферического действия включают простагландины Е1, фентоламин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Фентоламин для перорального применения был предложен в качестве терапевтического средства для улучшения естественного эректильного ответа на сексуальную стимуляцию у пациентов с умеренно выраженной эректильной дисфункцией. Фентоламин – неселективный ингибитор постсинаптических a–адренорецепторов гладкомышечных структур кавернозных тел. Данные проведенного исследования (Padma–Nathan et al., 2002) с участием более 2000 пациентов с эректильной дисфункцией, показали, что 51% пациентов, принимавших фентоламин в дозировке 40 мг и 38% пациентов, принимавших по 80 мг в сутки, отметили существенное улучшение качества эрекции. Таким образом, на момент окончания терапии 87% всех пациентов отметили улучшение эректильной функции. По данным других авторов, пероральная терапия фентоламином оказалась эффективной в 42–69% (A. Zorgniotti, 1994). Интересен тот факт, что прием фентоламина мезилата длительным курсом не оказывает существенного влияния на другие составляющие копулятивного цикла: либидо, оргазм, эякуляцию.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина антидепрессант тразодон также улучшает эректильную функцию за счет прямого a1–адреноблокирующего действия; неслучайно среди побочных действий препарата описан приапизм. R. Lance et al. (1995) сообщили об улучшении эрекции у 78% пациентов моложе 60 лет, однако другие авторы не выявили значимого влияния тразодона на эректильную функцию по сравнению с плацебо (R. Costabile et al., 1999; R. Lance et al., 1995).

Ингибиторы фосфодиэстеразы являются селективными конкурентными ингибиторами ФДЭ5 – фермента, который разрушает циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) в различных тканях. Последний является вторичным медиатором NO (Bolell et al., 1996). Силденафил, также варденафил и тадалафил – это селективные конкурентные ингибиторы ФДЭ5. Препараты этой группы усиливают расслабляющее действие NO на гладкие мышцы и проявляют активность только при активации синтеза цГМФ (за счет NO) (Ballard et al., 1998, Jeremy et al., 1997). При сексуальной стимуляции происходит высвобождение NO в нервах кавернозного тела, эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках, что приводит к расширению сосудов полового члена и кавернозного тела и наступлению эрекции (Burnett, 1997). Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ5 усиливают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД. В настоящее время известны 11 групп изоферментов ФДЭ (ФДЭ1–11), которые, в свою очередь, разделяют на 21 подгруппу и примерно 53 варианта.

Для лечения ЭД применяется также множество препаратов природного происхождения. Интерес к методам т.н. биологической медицины во всем мире велик. Это обусловлено тем, что данные препараты имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению с химиопрепаратами, не вызывают привыкания и синдрома отмены. Многие из них не являются лекарствами, относясь к биологическиактивным добавкам. Среди зарегистрированных лекарственных препаратов наиболее известным и часто употребляемым в терапии ЭД является Тентекс Форте, производящийся из лечебных растений на основе рецептов традиционной индийской медицины Аюрведы (санскр. ayurveda – «наука о долголетии»). Среди основных натурфилософских постулатов Аюрведы можно выделить учение о трех гуморах, базовых составляющих организма – ветре (вайю), желчи (питта) и флегме (шлешман), соответствующих основным макрокосмическим началам, дисгармония между которыми является главной причиной всех расстройств организма и на которые должны быть направлена терапия. Полагают, что уже во второй половине I тысячелетия до н.э. в знаменитом североиндийском «университете» в Таксиле сложилась восьмичастная модель медицины (аштанга), составляющей которой, наряду с микрохирургией, токсикологией и другими разделами, было стимулирование потенции (ваджикарана) (Бонгард–Левин Г.М., 1993).

Работами зарубежных исследователей доказано, что Тентекс Форте повышает либидо и улучшает качество эрекций (Mardikar B.R., 1975). Эти эффекты обусловлены входящими в состав препарата растениями, оказывающими выраженное стимулирующее действие. Производитель рекомендует сочетать прием препарата с нанесением крема Химколин для потенцирования эффекта обоих лекарственных средств.

В марте–мае 2003 года в Болгарии было проведено исследование клинической эффективности комбинированной терапии препаратами Тентекс Форте и Химколин у 50 мужчин в возрасте от 19 до 59 лет, страдающих ЭД (Bostandjiev R., 2003). В исследование были включены пациенты с продолжительностью ЭД не менее 3 месяцев, имевшие 50% и более неудачных попыток полового акта из четырех, осуществленных в течение 4 недель. Для оценки эффективности терапии использовался опросник IIEF. Результаты исследования показали статистически значимое улучшение различных характеристик эректильной функции (способности к достижению и поддержанию эрекции, а также ее качества) уже после 2 недель терапии. Удовлетворение проводимым лечением после 4 недель применения препаратов высказали 42 пациента (84%).

Популярность препарата Тентекс Форте и Химколин среди практикующих врачей в России также растет. Обширная информационная база по применению этих препапатов, накопленная зарубежными коллегами, пополняется публикациями в отечественных специализированных изданиях, где отражен опыт их российского использования [7,8].

Большое количество лекарственных препаратов, применяющихся в терапии ЭД, свидетельствует о том, что «золотого стандарта» в медикаментозном лечении этого заболевания пока не существует. Возможно, эту роль возьмут на себя ингибиторы ФДЭ5 в качестве монотерапии, либо в сочетании с другими лекарственными средствами.

Перманентная ссылка на статью:

Медикаментозная терапия эректильной дисфункции
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Марихуану признали лекарственным растением

В Нидерландах марихуану признали лекарственным средством. Теперь официальное одобрение Фармакологического комитета позволит голландским врачам выписывать рецепты на лекарственную травку. А ее стоимость будет покрываться медицинской страховкой.

Марихуану, как правило, голландские врачи рекомендуют больным раком - в качестве средства, усиливающего аппетит, устраняющего боль и тошноту. Ранее марихуану продавали бесконтрольно - в местных специализированных кафе. Врачи ее прописывали неофициально, а в аптеках пациенты уже по собственному почину могли купить специальную порцию - Maripharm.

Глава местного Минздрава, как заявил его пресс-секретарь Бас Куик, "сказал, смотрите, врачи выписывают рецепты на марихуану в любом случае, и среди потребителей много пациентов, так что мы можем регулировать эту сферу". Регулирование, в частности, позволит ввести нормативы на содержащееся в конопле химически активное вещество тетрагидроканнабинол (THC).

Закон о том, что марихуану можно использовать в качестве медицинского препарата, парламент Нидерландов принял подавляющим большинством голосов еще в 2001 году, но без разрешения Фармкомитета практикующие врачи не могли выписывать рецепты.

Между тем в США принят закон, который устанавливает сроки тюремного заключения независимо от того, для каких целей выращивают марихуану. Тем не менее, хотя в Голландии велико число тех, кто пробовал марихуану хотя бы однажды, общий уровень потребления остается значительно меньше, чем в Штатах, где это противозаконно. Об этом сообщает NEWSru.com .

Перманентная ссылка на статью:

Марихуану признали лекарственным растением
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Вирус гепатита передается через поцелуй

Как показывают исследования, вирус смертельно опасного гепатита С может передаваться гораздо проще, чем думали врачи. Ученые обнаружили следы вируса в слюне инфицированных людей, это означает, что можно заразиться при поцелуе или пользуясь чужой зубной щеткой.

Миллионы людей, страдающих болезнью десен, в первую очередь подвержены риску, утверждают ученые.

Около 400 тысяч человек в Великобритании больны гепатитом С, хотя 90% из них не подозревают этого из-за отсутствия симптомов.

Каждому пятому больному удается избавиться от вируса без каких-либо проблем, оставшимся 40% необходимо комбинированное лечение.

Однако у некоторых больных вирус остается в организме, нанося сильный вред печени. Вирус попадает в кровь и передается половым путем.
Исследователи Antimicrobial Agents в Чикаго говорят, что у инфицированных людей вирус содержится в слюне.

Ученые из Университета Вашингтона тестировали слюну 12 инфицированных больных в течение 21 дня.

Из 248 взятых проб 52, или каждая пятая, дали положительный ответ на наличие вируса гепатита С. Следы были найдены в слюне семи добровольцев.
Следы вируса в слюне были найден у тех, у кого уровень вируса в организме велик. Так же вирус в слюне был обнаружен у тех, кто страдает болезнями десен.

Ученые объясняют это тем, что в процессе чистки зубов в слюну попадают капельки крови.

По словам ученых, "данное исследование показывает, что слюна, инфицированная гепатитом С, может быть заразна".

При болезни десен микроскопическое количество крови может быть опасно.

Людям, инфицированным вирусом гепатита С, следует проявлять осмотрительность и не пользоваться одной зубной щеткой с домочадцами.
Полученные данные предполагают, что вирус может распространяться и через поцелуй.

Бэзил Вильямс, исполнительный директор UK\s National Hepatitis C Resource Centre, сообщает, что требуется дальнейшее изучение вероятности инфицирования при поцелуе. Технически инфицирование возможно, но риск невелик.

Перманентная ссылка на статью:

Вирус гепатита передается через поцелуй
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Отказ от курения и снижение общей смертности пациентов с заболеваниями коронарных сосудов

Британские ученые изучили влияние отказа от курения на показатель общей смертности пациентов с заболеваниями коронарных сосудов. Ими начиная с апреля 2003 года были изучены 9 электронных баз данных больших международных когортных исследований, идентифицированных Prospective Studies Collaboration, а также 665 публикаций, из которых всем требованиям удовлетворяло только 20 исследований.

Анализ всех указанных источников показал, что среди лиц с заболеваниями коронарных артерий, которые отказались от курения, относительный риск общей смертности оказался в среднем на 36% ниже, чем у тех, кто продолжал курить. Указанный результат не зависел от возраста, пола, частоты возникновения эпизодов ишемии, а также страны, в котором проводилось исследование и его давности. JAMA. 2003;290:86-97

Перманентная ссылка на статью:

Отказ от курения и снижение общей смертности пациентов с заболеваниями коронарных сосудов
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Здоровое питание мамы может уберечь ребенка от лейкоза

Диета богатая белком и овощами предохраняет потомство от заболевания острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Генетический дефект в виде транслокации хромосом, которая приводит к заболеванию лейкемией, возникает внутриутробно. В связи с этим, неблагоприятные факторы внешней среды, действующие на беременную женщину, могут оказывать влияние на время возникновения и характер течения лейкоза у потомства.

Ученые исследовали особенности рациона беременных женщин в течение 12 месяцев предшествующих беременности. Установлено, что уровень потребления овощей, фруктов и белка обратно пропорционален риску заболеть ОЛЛ. Выраженным профилактическим действием обладают морковь, стручковая фасоль, горох, мускусная дыня, бобы и говядина. Данные продукты питания были богаты провитамином А, альфа и бета каротином, и уменьшали содержание глютатиона.

Авторы исследования считают, что данные продукты защищают генетический аппарат клетки от окислительного повреждения и даже могут способствовать восстановлению поврежденной ДНК.

Указанные результаты исследований еще раз доказывают, что рациональное питание беременных женщин, а так же женщин, которые планируют стать мамами, может укрепить здоровье их будущих детей.

Перманентная ссылка на статью:

Здоровое питание мамы может уберечь ребенка от лейкоза
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Из эмбриональных стволовых клеток вырастили почку

Ученые из University of Tokyo вырастили из эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) почку у мыши, лишенной этого органа. Эти эксперименты являются важной ступенью на пути к выращиванию человеческих органов.

Если эта цель будет достигнута, будут спасены жизни многих пациентов, в настоящее время погибающих из-за недостатка донорских органов. Почки являются наиболее часто трансплантируемым органом, и нужда в них особенно велика.

Работа выполнялась на мышах, у которых отсутствовал ген, необходимый для формирования почек. В ранний эмбрион такой мыши вводили ЭСК с нормальным набором генов. Такие эмбрионы развивались в мышат с нормальными почками. Из трех полученных в эксперименте мышат у одного отмечены незначительные отклонения, а два других – полностью нормальны.

Это первый случай выращивания почек при помощи ЭСК; ранее по этой методике была выращена поджелудочная железа.

Следующим этапом экспериментов будет трансплантация выращенных в лаборатории почек здоровой мыши, чтобы проверить, насколько полноценно они функционируют. Затем опыты будут повторены на более крупных животных, например, на коровах или свиньях.

По материалам Bloomberg

Перманентная ссылка на статью:

Из эмбриональных стволовых клеток вырастили почку
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Отвечают ли гены за поведение?

По мнению большинства немцев, основные личностные признаки формируются у человека к концу периода полового созревания. Таковы итоги репрезентативного опроса, которое по заказу журнала \Гео Виссен\ провел институт Allensbacher, занимающийся демоскопией – частью современной прикладной социологии, изучающей общественное мнение через анкетирование.

Большинство опрошенных выразили убежденность, что к концу периода полового созревания можно судить о том, будет ли тот или иной человек, например, остроумным, уверенным в себе или ленивым.

По результатам опроса, 55,5 процента принявших в нём участие убеждены в том, что в начале взрослого периода жизни человека основные манеры поведения уже сформированы. 4,7 процента полагают, что это выявляется позже. 11,7 процента считают, что собственная воля определяет человеческое взросление. 34,7 процента уверены, что наличие или отсутствие чувства юмора – это врождённая черта.

Представления о предмете, связанным с темой опроса, расходятся также среди учёных. Психолог Джером Каган (Jerome Kagan), изучающий вопросы эволюции, решающую роль отводит наследственным причинам. Иначе считает профессор психологии университета Хильдесхайма Вернер Греве (Werner Greve): "В генах не собрано ничего конкретного об определённом поведении".


Перманентная ссылка на статью:

Отвечают ли гены за поведение?
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Пpименение джозамицина у детей пpи бактеpиальных осложнениях ОPВИ

Боковой А. Г., Хохлова Г. А., Ковалев И. В.,Лыкова Е. А., Дегтяpева В. А., Дзис Н. Б.

Центpальная клиническая больница, Упpавлениелечебно-пpофилактической помощиМедицинского центpа Упpавления делами ПpезидентаPоссийской Федеpации, Москва



Клиническая оценка макpолидаджозамицина пpи pазличных бактеpиальныхосложнениях ОPВИ у детей основывалась на сpавнительноманализе данных 2 гpупп детей (104 pебенка),сопоставимых по числу больных, возpасту, сpокампоступления в стационаp, хаpактеpу иэтиологическим фактоpам бактеpиальныхосложнений.

В одной из гpупп пpименялиджозамицин per os в сpеднетеpапевтической дозеот 30 до 50 мг на 1 кг массы тела в сутки, а в дpугой— такие шиpоко pаспpостpаненные антибиотики,как пенициллин, линкомицин, клафоpан игентамицин внутpимышечно также в сpеднетеpапевтическихдозах по 80—100, 30, 60 и 2—4 мг на 1 кг массы телав сутки соответственно.

Оценка pезультатов пpимененияантибиотиков в обеих гpуппах базиpоваласьна сопоставлении динамики основныхсимптомов заболеваний, а также на анализеданных лабоpатоpных и дополнительныхисследований, включавших общий анализ кpови,сеpологические исследования в pеакции тоpможениягемагглютинации и pеакции связываниякомплемента по опpеделению динамикиантител к антигенам наиболее pаспpостpаненныхpеспиpатоpных виpусов, в pеакции непpямойиммунофлюоpесценции и с помощью иммунофеpментногоанализа к антигенам пневмотpопныхвозбудителей, посева из зева на флоpуколичественным методом, изучение функциивнешнего дыхания и пpоведении pентгеногpафииоpганов гpудной клетки и пpидаточных пазухноса. У части детей обеих гpупп было изученосостояние кишечной микpофлоpы.

Pезультаты исследования показали,что у детей, получавших джозамицин per os, обpатнаядинамика клинико-лабоpатоpных данных бактеpиальныхосложнений ОPВИ, как пpавило, наблюдалась вте же сpоки, что и у детей, получавшихуказанные выше антибиотики внутpимышечно.Изучение состояния кишечной микpофлоpы нафоне антибактеpиальной теpапии показало,что джозамицин по сpавнению с линкомициномзначительно меньше ингибиpует кишечную микpофлоpу,что является важным положительным моментом,особенно у детей pаннего возpаста. Пpактическиважным является также положительный теpапевтическийэффект джозамицина пpи очаговых и сегментаpныхпневмониях, не уступающий таковому пpи пpименениипенициллина, цефалоспоpинов, линкомицинавнутpимышечно.

Пpоведенные исследования демонстpиpуютвозможность пpименения пpи бактеpиальныхосложнениях ОPВИ у детей джозамицина per os вслучаях, в котоpых pанее пpименялисьпенициллин, цефалоспоpины, аминогликозиды илинкомицин внутpимышечно.

Российский педиатрический журнал №2 2001

Перманентная ссылка на статью:

Пpименение джозамицина у детей пpи бактеpиальных осложнениях оpви
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Гражданам России и Белоруссии должны быть предоставлены равные права на медицинскую помощь - Минздрав Белоруссии

Россия и Белоруссия должны в скорейшем времени решить вопрос о предоставлении равных прав гражданам на медицинскую помощь. Об этом заявил замминистра здравоохранения Белоруссии Виктор Руденко, выступая на научно-практической конференции \Состояние и перспективы развития здравоохранения в рамках союзного государства\.

\Мы должны в скорейшие сроки решить вопрос о предоставлении равных прав гражданам двух государств на обеспечение медицинской помощью\, - сказал он.

По словам Руденко, согласно закону, в Белоруссии иностранные граждане, постоянно проживающие на территории страны, пользуются теми же правами, что и граждане Белоруссии, если \иное не оговорено международными соглашениями\.

По программе Союзного государства в области здравоохранения, граждане России и Белоруссии получают бесплатную скорую медицинскую помощь, однако, другая помощь оказывается им на платной основе. \Это анахронизм, такого не должно быть в наших отношениях\, - сказал замминистра здравоохранения Белоруссии.

Перманентная ссылка на статью:

Гражданам россии и белоруссии должны быть предоставлены равные права на медицинскую помощь - минздрав белоруссии
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Акупунктура и лекарства одинаково эффективны для профилактики мигрени

Акупунктура столь же эффективна для предупреждения приступов мигрени, как и традиционные лекарственные средства, сообщает журнал The Lancet Neurology.

Акупунктура столь же эффективна для предупреждения приступов мигрени, как и традиционные лекарственные средства, сообщает журнал The Lancet Neurology.

Перманентная ссылка на статью:

Акупунктура и лекарства одинаково эффективны для профилактики мигрени
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Американцы уверены в том, что вакцина против ВИЧ уже существует

Каждый пятый американец считает, что вакцина против ВИЧ уже давно разработана, но этот факт держится в секрете от врачей и населения. Об этом свидетельствуют результаты опроса, проведенного американским Национальным институтом аллергологии и инфеционных заболеваний (NIAID).

В ходе опроса 3500 участникам предлагалось ответить на несколько вопросов, касающихся необходимости создания вакцин против ВИЧ и текущего состояния работ в данном направлении. Анализ полученных результатов показал, что 84 процента опрошенных считают разработку вакцины против ВИЧ одной из важнейших задач современной медицины, причем доля людей, давших такой ответ, зависела от их национальности – среди афроамериканцев, входящих в группу риска по заражению ВИЧ, она составила 96 процентов.62 процента опрошенных выразили недоумение относительно проблем с созданием такой вакцины, причем 42% из них, как показали полученные данные, не представляли себе процесс создания и испытаний лекарственных препаратов. Наконец, 20 процентов опрошенных предположили, что вакцина против ВИЧ уже разработана и испытана, однако эти сведения считаются секретными.

Напомним, что разработка вакцины против ВИЧ сейчас на самом деле является одним из приоритетных направлений фармакологии и медицины. Только в США над этой проблемой работают более 60 лабораторий и институтов. Тем не менее, до настоящего времени ни одна из созданных вакцин по тем или иным причинам не прошла клинических испытаний.

Перманентная ссылка на статью:

Американцы уверены в том, что вакцина против вич уже существует
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Ученые клонировали эмбрионы приматов

Американские эксперты впервые смогли клонировать эмбрионы обезьян-приматов. Примененный при этом принципиально новый метод еще на один шаг приблизил возможность клонирования человека. Как сообщил журнал Nature, группа американских ученых получила от 10-летней макаки десятки клонированных эмбрионов.

Новая методика, как надеются, приведет к успешному клонированию человеческого эмбриона для использования в научных исследованиях. С помощью эмбрионов ученые надеются получить ткани для пересадки больным, например, диабетом или болезнью Паркинсона. Американские ученые извлекли из некоторых клонированных эмбрионов обезьян стволовые клетки, из которых потом в лабораторных условиях вырастили клетки сердечной мышцы и нервные клетки. Руководитель лаборатории генетики при британском Национальном институте медицинских исследований Робин Ловелл-Бэдж сказал, что "эта работа весьма важна, хотя ее результаты еще не опубликованы". "Ранее ученые сталкивались с большими трудностями при клонировании приматов", - указал он.

Надежда

Проблемы при клонировании обезьян значительно тормозили исследования в области новых методов лечения болезней с помощью эмбриональных стволовых клеток. При клонировании ДНК взрослой особи животного вводится в неоплодотворенную яйцеклетку, из которой предварительно удаляется ее собственный генетический материал. Затем из этой яйцеклетки получают эмбрион, из которого и извлекают стволовые клетки. Эти клетки и выращенные из них ткани являются точной генетической копией источника ДНК: в данном случае - взрослой макаки.

Ученые надеются, что с помощью стволовых клеток они смогут создавать ткани для трансплантации, которые, благодаря точному генетическому соответствию тканям больного, не будут отторгаться его организмом. Исследования в области клонирования человека сопровождались скандалами, разоблачениями, а также большими техническими трудностями.

В 2004 году южнокорейские исследователи объявили, что создали первый клонированный эмбрион человека. Но впоследствии оказалось, что руководитель проекта Хван Ву Сок подделал результаты работы. Затем о клоне эмбриона человека сообщали сотрудники университета Ньюкасла. Однако их клоны жили только несколько дней, и получить из них стволовые клетки не удалось.

Клонирование человека

При клонировании эмбрионов макаки использовался метод переноса ядра соматической клетки (SCNT). Этот же метод применяли при создании овечки Долли и других клонированных млекопитающих. Один из руководителей нынешнего проекта Шукрат Миталипов из Орегонского регионального центра приматологических исследований разработал новый способ манипуляций с донорской яйцеклеткой.

При удалении из яйцеклетки ее генетического материала ученые используют красители или "помечают" его, подвергая клетку ультрафиолетовому облучению. Миталипов и его коллеги считают, что оба этих способа могут повредить яйцеклетку примата. Поэтому они использовали другой метод для удаления ядра клетки - просвечивание.

Ученые, как сообщают, пытались имплантировать около ста клонированных эмбрионов в матку примерно 50 суррогатных матерей-макак. Но пока потомство получить не удалось. Однако один из участников проекта указывает, что еще рано опускать руки. Он напоминает, что овечка Долли родилась после 277 неудачных попыток.

Перманентная ссылка на статью:

Ученые клонировали эмбрионы приматов
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют



Проблема НПВП–индуцированных гастропатий: прошлое и настоящее

А.Е. Каратеев, В.А. Насонова

Лечение и профилактика патологии ЖКТ, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – одна из наиболее «старых» проблем внутренней медицины. Хотя экстракт коры ивы известен в качестве жаропонижающего средства в течение тысячелетий, история НПВП началась в 1874 г., когда в Германии Кольбе Г. нашел способ синтезировать салициловую кислоту. Вместе с началом клинического изучения эффективности нового препарата появились и первые упоминания о его неблагоприятном влиянии на ЖКТ. Уже через 2 года в Lancet была опубликована статья Mayers A.B., посвященная применению салицила для лечения острого ревматизма с первым описанием возможности развития нежелательных эффектов со стороны пищеварительного тракта.

С конца XIX века НПВП стали широко использоваться в клинической практике. Помимо острой ревматической лихорадки (при которой эффект салицилатов считался едва ли не специфичным), эти препараты назначались при самых различных патологических состояниях, сопровождающихся болью и лихорадкой – в частности, при таких заболеваниях, как туберкулез и брюшной тиф. В российской аптечной сети, помимо салициловой кислоты и ее натриевой соли, имелся салициламид, антипирин (производное пиразолона), салипирин (комплексный препарат салицилата и антипирина). К тому времени осложнения со стороны ЖКТ при использовании НПВП уже были хорошо известны терапевтам. Так, в Реальной Энциклопедии медицинских наук (Санкт–Петербург, 1896) раздел, посвященный салициловой кислоте, включает описание гастродуоденальных побочных эффектов, включающих гастралгии и диспепсические явления. Их появление связывалось в большей степени с местным раздражающим эффектом салицилатов, однако в то же время указывалось, что, «по мнению некоторых авторов,.. изменения в желудке могут представлять картину более глубоких анатомических изменений». Было указано, что прием салицилатов может приводить к развитию желудочного кровотечения. Для снижения риска развития подобных осложнений первые НПВП использовались в виде облаток и капсул .

Для уменьшения раздражающего действия салицилаты рекомендовалось принимать после еды. Считалось также, что переносимость этих препаратов может улучшиться при использовании их с шипучими напитками (по современным представлениям, это действительно может быть оправдано, когда речь идет о растворах, содержащих щелочи, например, минеральные воды). Так, авторы пишут, что «в Америке салициловую кислоту прописывают исключительно с шипучими напитками (сельтерская вода, Виши, иногда с шампанским)». В то же время использование противоязвенных средств, имевшихся в распоряжении врачей того времени (препараты висмута, антациды, атропин) для профилактики НПВП–индуцированных гастропатий, по всей видимости, не практиковалось. Поиск путей снижения частоты неблагоприятных эффектов салицилатов, а также повышения их эффективности и удобства для применения стали причиной разработки новых лекарственных препаратов. По официальной легенде, в 1898 г. молодой сотрудник фирмы «Байер» Феликс Хоффман, руководствуясь в значительной мере личными мотивами – его отец страдал хроническим артритом (вероятно, это был ревматоидный артрит), разработал методику промышленного синтеза ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Доктор Г. Дрезер, отвечавший за клинические испытания, на свой страх и риск дал ход новому перспективному препарату. АСК быстро завоевала доверие врачей и пациентов и до настоящего времени (более 100 лет!) остается одним из популярнейших и наиболее широко используемых лекарственных средств. В 70–годы XX века в Великобритании ежегодно потреблялось почти 2 тысячи тонн АСК (в среднем по 2 таблетки в неделю на каждого жителя). Еще в начале 90–х годов в отечественных и западных руководствах по ревматологии АСК рекомендовалась, как препарат первой линии для проведения обезболивающей и противовоспалительной терапии при суставной патологии, причем рекомендуемая начальная доза составляла 3–4 г/сутки. В 1996 г. в газете «Медицинские новости» была опубликована статья с характерным названием «Аспирина нужно много», представлявшая анализ фармакологического рынка Москвы, показавший, что АСК уверенно занимала первое место по уровню продаж среди всех обезболивающих и противовоспалительных препаратов, опережаявсе другие НПВП. В отличие от своего предшественника салицилата натрия АСК, действительно, значительно эффективнее и субъективно лучше переносится. Однако именно чрезвычайно широкое повсеместное использование «удобной и надежной» АСКпородило проблему НПВП–индуцированной гастропатии в ее нынешнем популяционном масштабе, которое в начале 90–х годов прошлого века расценивалась некоторыми исследователями, как настоящая эпидемия. По мнению Лоуренс Д. и Бенитт П., «если бы в настоящее время пришлось вводить ацетилсалициловую кислоту, маловероятно, что кто–либо из ответственных лиц набрался смелости разрешить ее продажу населению» («Клиническая фармакология», Москва, 1991, т.1). Поскольку опыт применения АСК показал высокую потребность в анальгетических и противовоспалительных препаратах, во второй половине XX века фармакологическая промышленность разработала и внедрила в клиническую практику огромное количество различных классов НПВП, различающихся по эффективности, переносимости и удобству применения. Среди них можно выделить появившийся в 50–е годы индометацин – препарат, обладающий, по всей видимости, наиболее мощным противовоспалительным действием среди всех НПВП, но вызывающий значительное число нежелательных эффектов.

С конца 60–х годов и до настоящего времени в клинической практике и повседневной жизни в качестве анальгетика чрезвычайно широко используется ибупрофен в «безрецептурной» дозировке (до 1600 мг/сутки), являющийся наиболее безопасным препаратом из «классических» НПВП. И, конечно, нельзя не выделить диклофенак натрия (он появился в 1974 под названием «вольтарен»), который надолго стал общепризнанным «золотым стандартом» по соотношению эффективность/переносимость. В России диклофенак натрия до настоящего времени является наиболее популярным среди врачей средством при проведении обезболивающей и противовоспалительной терапии. В то же время покинули фармакологический рынок, в основном из–за обнаруженных при длительном клиническом использовании серьезных нежелательных эффектов, оксифенбутазон и амидопирин (гематологические осложнения), пипрофен (гепатотоксичность). В большинстве стран прекращена продажа фенилбутазона и метамизола натрия. Изучение гастродуоденальных осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, продолжалось в течение всего периода использования этих лекарств. Еще в 30–е годы было доказано, что АСКможет вызывать повреждение слизистой желудка с формированием эрозий. Douthwait A., Lintoff J. в 1938 г. представили в Lancet эндоскопическую картину «аспириновых» эрозий слизистой желудка. И не удивительно, что уже с 30–х годов XX века в нашей стране стал обсуждаться вопрос об улучшении гастродуоденальной переносимости растворов салицилатов путем добавления гидрокарбоната натрия (Брандербургский Г.Л., 1936 г.). Во Франции в 1958 г. Levrat M., Lambert R. опубликовали статью, в которой представили анализ 52 случаев гастродуоденальных язв и ЖКК, возникших у пациентов, принимавших АСК. В начале 60–х годов французские исследователи представили в медицинской печати еще ряд работ, касавшихся изучения лекарственных язв ЖКТ.

Тем не менее исследование НПВП–ассоциированной патологии ЖКТ долгое время не привлекало большого внимания мировой медицинской общественности. Начало серьезного повсеместного изучения НПВП– ассоциированной патологии приходится на конец 70–х – начало 80–х годов прошлого века. В это время эпидемиологи и организаторы здравоохранения отметили, что стремление улучшить качество жизни людей, испытывающих хронический болевой синдром (прежде всего пациентов с ревматическими заболеваниями) за счет регулярного использования НПВП, привело к угрожающему увеличению популяционной частоты опасных гастродуоденальных осложнений. Оказалось, что больные с ревматическими заболеваниями, получавшие НПВП, гибнут от желудочно–кишечных кровотечений (ЖКК) и перфорации язв в 2 раза чаще, чем люди, не принимавшие эти лекарства. Стало очевидным, что половина серьезных ЖКК спровоцирована приемом НПВП и что от гастродуоденальных осложнений, связанных с приемом этих лекарств, погибают тысячи людей. Например, в 1997 г. в США от НПВП–индуцированных гастропатий погибло 16500 больных (данные Национального центра статистики здоровья, 1998 г.), что превышало число погибших от таких социально значимых заболеваний, как астма и лимфогранулематоз. Затраты на лечение данной патологии достигали миллиардов долларов. Возникает вопрос, почему во врачебной практике столь долгое время не придавалось должного значения проблеме НПВП–ассоциированной патологии ЖКТ? Ведь в течение длительного времени салицилаты использовались в качестве обезболивающих, противовоспалительных препаратов в больших дозах (при острой ревматической лихорадке рекомендовалось до 12 г/сутки салицилового натрия), и это приводило к частому развитию гастродуоденальных осложнений. Очевидно, это может объясняться рядом причин как объективного, так и субъективного характера. Возможно, в течение длительного времени НПВП использовались не столь широко и длительно, как в настоящее время. Так, в нашей стране, судя по руководствам 20–30–х годов, применению НПВП уделялось небольшое внимание. Несмотря на очень ограниченный спектр фармакологических средств, имевшихся в распоряжении врачей того времени, о возможности применения НПВП (салицилатов) упоминалось в основном в контексте лечения «острого ревматизма». При хронических же ревматических заболеваниях обезболивающие и противовоспалительные препараты широко не назначались, уступая место физиотерапевтическим и курортным методам лечения и реабилитации. Но главное – НПВП–ассоциированная патология ЖКТ была очень мало изучена.

До создания и широкого внедрения в клиническую практику фиброэндоскопов диагностика поверхностных изменений слизистой верхних отделов ЖКТ, таких как неглубокие язвы и эрозии, была весьма затруднена, а зачастую и невозможна. В то время диагностика язвенной болезни опираласьпрежде всего на клиническую картину, которая при НПВП–индуцированных гастропатиях достаточно неопределенная, а основной инструментальный метод – рентгенологическое исследование давал возможность определять лишь большие язвы и рубцовую деформацию желудка и ДПК. Поэтому НПВП–индуцированные гастропатии, при которых субъективные симптомы могут быть выражены достаточно слабо или отсутствовать, вероятно, в подавляющем большинстве случаев оставались не диагностированными. При развитии серьезных гастродуоденальных осложнений – ЖКК и перфорации язв, при поступлении больных в хирургические стационары или отделения интенсивной терапии, хронологическая связь с приемом НПВП зачастую не фиксировалась. В ряде случаев гастродуоденальные язвы, возникшие на фоне приема НПВП, могли связываться с другими факторами – влиянием основного заболевания или иных лекарственных средств. Так, в течение длительного времени весьма ульцерогенными препаратами считались глюкокортикоиды (ГК), а диагноз «стероидные язвы» был весьма распространенным. В настоящее время способность ГК вызывать язвы представляется сомнительной, и можно предположить, что подавляющее число случаев т.н. «стероидных» язв было связано с неучтенным приемом НПВП. Не исключено также, что при отсутствии альтернативы в виде безопасных НПВП и реальной возможности медикаментозной профилактики гастродуоденальных осложнений эта патология в течение длительного времени рассматривалась врачами, как неизбежное зло.

Считается, что термин «НПВП – гастропатии» («NSAID – gastropathy ») для описания патологии слизистой верхних отделов ЖКТ, возникающей на фоне приема НПВП и характеризующейся развитием эрозий и язв, был впервые предложен Roth S. и Bennet R.E. в 1987 г. Следует отметить, что термин «гастропатии» для обозначения лекарственной патологии ЖКТ, использовался и ранее. Так, в 1968 г. в Румынии была опубликована статья с характерным названием: « Medicamentous ulcer or medicamentous GASTROPATHY ?» (выд. авт.). Но только в конце 80–х годов прошлого века этот термин завоевал признание среди большинства исследователей, занимавшихся данной проблемой. Использование подобного термина для обозначения патологии, возникающейна фоне приема НПВП, преследует цель ее разграничения от гастрита – патологии, связанной с воспалением слизистой оболочки желудка. Однако терминологические трудности все еще остаются и правомочность использования термина «гастропатии» до настоящего времени оспаривается многими российскими учеными. Вообще остается достаточно неопределенным вопрос о классификации патологии ЖКТ, ассоциированной с приемом НПВП. Так, в западной медицинской литературе термины «пептическая язва» ( peptic ulcer ) и «язвенная болезнь» ( ulcer disease ) часто рассматриваются, как синонимы. Исходя из этого совершенно закономерным является использование диагноза «язвенная болезнь» для определения рецидивирующей пептической язвы у пациентов, длительно принимающих НПВП. Классическим отражением такого подхода является высказывание известного американского гастроэнтеролога Graham D., которое он сделал в 1996 году: «Важнейшими причинами развития язвенной болезни является Helicobacter pylori и прием НПВП». В то же время многие отечественные гастроэнтерологи все еще отказываются признавать нозологическую самостоятельность НПВП–индуцированных гастропатий, предлагая относить их к широкому кругу (не слишком определенному) «симптоматических» язв. Наиболее известной классификацией эрозивно–язвенных изменений, возникающих у пациентов, принимающих НПВП, является классификация Lanza (1993 г.), основанная на балльной оценке патологии, выявляемой при эндоскопическом исследовании – от единичных геморрагий до осложненных язв, и позволяющая унифицировать данные ЭГДС. Эта техническая классификация в различных модификациях использовалась во многих исследованиях гастродуоденальной переносимости НПВП. Однако являясь сугубо описательной, эта классификация не имеет в своей основе ни этиологического, ни патогенетического обоснования, объединяя, по сути, нередко различную патологию.

Исследования 80–90–х годов позволили охарактеризовать основные особенности НПВП–индуцированных гастропатий: преимущественную локализацию изменений в антральном отделе желудка и умеренно выраженную субъективную симптоматику (зачастую – ее полное отсутствие, т.н. «немые» язвы). Среди многочисленных эпидемиологических работ, посвященных НПВП–индуцированным гастропатиям, следует выделить классическое исследование группы доктора J.T. Fries из США, основанное на многолетнем анализе базы данных ARAMIS , которые позволили выделить важнейшие факторы риска развития данной патологии – язвенный анамнез, пожилой возраст, сопутствующий прием ГК и др. По всей видимости, именно расчетные данные J.T. Fries позволили оценить популяционный масштаб проблемы гастродуоденальных осложнений НПВП. В середине 90–х годов было окончательнодокументально подтверждено положение о различной ульцерогенности различных классов НПВП. В 1996 г. в BMJ вышла знаменитая статья D. Henry и соавторов, представляющая собой мета–анализ данных крупнейших исследований переносимости НПВП. В этой работе была представлена градация наиболее известных препаратов в зависимости от гастродуоденальной токсичности, причем минимальная (1) была признана за низкими дозами ибупрофена, максимальная – за азапропазоном, толметином и кетопрофеном; АСК же и индометацин занимали средние позиции. Российские ученые не оставались в стороне от мировой тенденции и также уделяли значительное внимание проблеме НПВП–ассоциированной патологии ЖКТ. В 1971 г. в «Клинической медицине» была опубликована передовая статья Василенко В.Х. и соавт. «Влияние некоторых противоревматических средств на слизистую оболочку желудка». Эта работа представляет собой обзор отечественных и зарубежных исследований по проблеме медикаментозных гастропатий. Данная публикация является свидетельством того, что проблема серьезных гастродуоденальных осложнений, связанных с приемом НПВП, в те времена была хорошо известна и активно изучалась российскими учеными. Помимо данных о патологии ЖКТ, связанной с влиянием салицилатов и АСК, авторы приводят также сведения по ульцерогенности относительно новых НПВП – ибупрофена и индометацина. Индометацин (в то время он использовался для лечения артрита в дозах 200–300 мг/сутки) представлялся авторам, как наиболее опасный из НПВП в плане развития ЖКК и перфорации язв.

Несомненно, большой интерес тогда вызывали т.н. «стероидные язвы». По влиянию ГК на слизистую ЖКТ уже имелся весьма обширный материал, основанный на данных зарубежных и российских ученых. Интересно, что уже тогда авторы отмечали противоречивость данных об ульцерогенности этих препаратов. Среди российских исследований этого периода следует выделить работу Ясиновского М.А. и Остапчука П.А. (1968), посвященную изучению местного раздражающего действия растворов салицилатов, АСК, бутадиона, пирамидона, гидрокортизона на слизистую оболочку рта, желудка и прямой кишки у людей и собак, в т.ч. на изолированном(по Павлову) желудке. В 1973 г. в Москве прошел симпозиум, посвященный использованию в ревматологической практике нового препарата из группы НПВП – ибупрофена. На этом научном мероприятии широко обсуждался вопрос гастродуоденальной токсичности НПВП. При этом в выступлениях российских ученых – В.А. Насоновой, Л.Н. Денисова, проводивших клинические испытания данного препарата, помимо оценки эффективности ибупрофена, был представлен в сравнительном аспекте анализ его влияния на ЖКТ. Окончательные результаты многолетней совместной работы российских ревматологов и гастроэнтерологов, посвященной изучению влияния НПВП и ГК на слизистую желудка (Цодиков Г.В., Денисов Л.Н., Акимова Т.Ф. и др.), были опубликованы в 1975 г. Это исследование представляет собой анализ эндоскопической картины верхних отделов ЖКТ и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела и дна желудка у 94–х больных с РА, ревматизмом и ССД. Изучалось влияние различных препаратов на макро– и микроскопическом уровне, в том числе и в динамике, с определением специфических особенностей подобного воздействия. Авторы указывают, что суммарно было исследовано 550 кусочков слизистой желудка. На основании полученных данных авторы отмечают, что «аспириновые язвы желудка и ДПК представляют собой нечто иное, чем обычные язвы при язвенной болезни». В 1973 г. О.Н. Минушкин защитил кандидатскую диссертацию, посвященную лекарственным гастропатиям у больных с «коллагеновыми заболеваниями». В 70–х годах Г.В. Цодиков продолжил фундаментальное исследование влияния АСК на слизистую желудка. Помимо эндоскопического исследования ЖКТ и гистологического изучения состояния слизистой оболочки желудка, данная работа включала анализ повреждения эпителиоцитов на ультраструктурном уровне. Следующим этапом изучения лекарственных гастропатий является работа Калинина А.В., основанная на большом клиническом материале и посвященная анализу т.н. «симптоматических» гастродуоденальных изъязвлений.

Труды Г.В. Цодикова и А.В. Калинина позволили сформулировать интересную концепцию патогенеза лекарственных гастропатий – «спровоцированные язвы». Согласно этой теории, имеющей в нашей стране большое количество приверженцев, НПВП, за редким исключением, сами по себе не вызывают развития язв, а лишь провоцируют рецидив данной патологии у больных, страдающих язвенной болезнью (по ряду причин не диагностированной ранее). Поворотным моментом в изучении НПВП–ассоциированной патологии ЖКТ стало открытие Vane J. в 1971 г. механизма действия этих препаратов. Теперь, когда было определено основное звено патогенеза НПВП–индуцированных гастропатий (блокада циклооксигеназы (ЦОГ) и снижения локального синтеза простагландинов, являющихся центральным регулятором цитопротективных механизмов слизистой оболочки ЖКТ), появилась возможность разработки методик ее специфического лечения и профилактики. В середине 80–х годов прошлого века был синтезирован мизопростол – синтетический аналог простагландина Е, являющийся специфическим антагонистом негативного влияния НПВП на слизистую ЖКТ. Проведенные в 87–88 гг. контролируемые клинические испытания показали высокую эффективность мизопростола при лечении НПВП–индуцированных гастропатий. Знаменитое исследование MUCOSA (93–94 гг.), включавшее более 8 тысяч пациентов, подтвердило, что мизопростол является весьма действенным профилактическим средством, позволяющим при длительном использовании НПВП существенно снизить риск развития серьезных гастродуоденальных осложнений. В США и Канаде мизопростол считается препаратом первой линии для лечения и профилактики НПВП–индуцированных гастропатий. На основе мизопростола были созданы комбинированные лекарственные средства, содержащие НПВП, например, Артротек, содержащий 50 мг диклофенака натрия и 200 мкг мизопростола. К сожалению, мизопростол имеет ряд существенных недостатков, в первую очередь, нежелательных эффектов, связанных с его системным действием (прежде всего – диспепсии и диареи). Достаточно высокая стоимость препарата, нежелательные эффекты и неудобная схема применения ограничили его распространение в нашей стране, а внедрение в клиническую практику селективных ЦОГ–2 ингибиторов существенно снизило значение Артротека. Параллельно с мизопростолом для лечения и профилактики НПВП–индуцированных гастропатий стали использовать новые противоязвенные средства. После открытия Black J. в 1976 г. Н 2 –гистаминорецепторов в лечении банальной язвенной болезни произошла настоящая революция.

В клиническую практику вошли Н 2 –блокаторы – мощные антисекреторные препараты, позволявшие достигать рубцевания пептических язв у большинства больных. Язвенная болезнь из тяжелого страдания, требующего длительной госпитализации, сложного комплексного лечения и нередко – хирургического вмешательства, превратилась для большинства пациентов в амбулаторное заболевание. Вполне естественно было использовать Н 2 –блокаторы – сначала циметидин , а затемболее эффективный и обладавший значительно лучшей переносимостью ранитидин – при НПВП–индуцированных гастропатиях. Первые результаты были весьма обнадеживающими. В ранних публикациях, представляющих данные неконтролируемых исследований, эффективность Н 2 –блокаторов достигала 80–90%. Однако исследования, проведенные в соответствии с правилами доказательной медицины, позволили выявить истинное положение дел. Классические многоцентровые контролируемые двойные слепые исследования Lancaster–Smith M. (1991) и Tildesley G. (1993) показали, что Н 2 –блокаторы (ранитидин) эффективны при НПВП–индуцированных гастропатиях лишь в тех случаях, если язвы локализовались в ДПК. При язвах желудка (а такая локализация патологии типична именно для НПВП–индуцированных гастропатий) эффективность ранитидина не превышала эффективности плацебо. Наиболее мощный препарат из данной группы – фамотидин – оказался при НПВП–индуцированных гастропатиях более действенным средством, чем ранитидин. Большое многоцентровое исследование, проведенное в Европе, показало, что этот представитель Н 2 –блокаторов все же может рассматриваться, как действенное средство для профилактики НПВП–индуцированных язв и эрозий (Taha A. et al., 1998). Однако профилактический эффект фамотидина был значимым лишь при использовании его в дозе, равной лечебной – 40 мг/сутки, в то время как обычная профилактическая доза – 20 мг/сутки не превосходила по эффективности плацебо. Тем не менее возможности антисекреторной терапии вовсе не были исчерпаны. В 1987 г. в аптечной сети Европы появился новейший и наиболее мощный антисекреторный препарат – первый ингибитор протонной помпы (ИПП) омепразол , созданный фармакологами шведской фирмы Астра. Омепразол оказался самым эффективным из всех противоязвенных препаратов. ИПП быстро заняли ведущее место в терапии кислотозависимых заболеваний и состояний и стали одним из центральных компонентов многих режимов антихеликобактерной терапии, являющихся основой современной терапии банальной ( H. pylori – ассоциированной) язвенной болезни. Принципиально важно, что эти лекарства имеют удобную схему применения и хорошо переносятся.Их длительный (и даже сверхдлительный, многолетний!) непрерывный прием не сопровождается развитием серьезных нежелательных эффектов. Омепразол и его ближайшие родственники – лансопразол и пантопразол – оказались весьма эффективными для лечения и профилактики НПВП–индуцированных язв и эрозий, локализованных как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке (ДПК). По своему лечебному действию ИПП превосходят Н 2 –блокаторы (ASTRONAUT) .

Классическое исследование OMNIUM (омепразол vs. мизопростол) показало, что омепразол в целом столь же эффективен для лечения и профилактики НПВП–индуцированных гастропатий, как и мизопростол, используемый в стандартной дозировке (800 мкг сутки на 4 приема для лечения и 400 мкг на 2 приема для профилактики). При этом омепразол лучше купирует диспепсические явления и значительно реже вызывает побочные эффекты. Однако в последние годы стали накапливаться сведения, что ИПП при НПВП–индуцированных гастропатиях не всегда производят ожидаемый эффект. Их лечебное и профилактическое действие в значительной степени может зависеть от различных эндо – и экзогенных факторов, и прежде всего от инфицированности слизистой H. pylori . ИПП оказываются существенно более эффективными при наличии этого микроорганизма. В подтверждение этого можно привести результаты одного из последних исследований профилактического эффекта ИПП (лансопразол) и мизопростола при НПВП – индуцированных гастропатиях, проведенного в США (Graham D. и сотр., 2002 г.). В исследование были включены 537 больных, имевших в анамнезе эндоскопически выявленные язвы желудка и длительно принимавших НПВП. Критерием включения являлось отсутствие H. pylori . Частота рецидивов оценивалась через 3 месяца. Результаты исследования показали, что у данного контингента больных ИПП (как профилактическое средство) оказались достоверно менее эффективными, чем гастропротектор мизопростол. На фоне определенных проблем, связанных с использованием ИПП при НПВП–индуцированных гастропатиях, в последнее время вновь отмечается повышение интереса к использованию при этой патологии гастропротекторов . Весьма перспективным представляется, в частности, использование для лечения и кратковременной профилактики НПВП–индуцированных гастропатий давно и хорошо известного широкой массе врачей препарата – коллоидного субцитрата висмута, как монотерапии или при комплексном лечении, в комбинации с ИПП. Контролируемое исследование (n=45), проведенное в Институте ревматологии в 2003 г., показало существенное превосходство субцитрата висмута, используемого в качестве монотерапии, по сравнению с ранитидином, при 4–х недельной курсовой терапии НПВП–индуцированных язв и множественных эрозий. При этом эффективность препарата не зависела от наличия H. pylori и не увеличивалась при дополнительном назначении антихеликобактерных антибиотиков. Этот факт представляется весьма важным, поскольку служит доказательством собственно гастропротективного действия, не зависящего от влияния на H. pylori .

Почти десять лет – с начала 90–х годов, между крупнейшими представителями медицинской науки идет дискуссия о значении инфекции H. pylori , которая является основным этиологическим фактором развития H. pylori – ассоциированной язвенной болезни, в патогенезе НПВП–индуцированных гастропатий. Данные по этой проблеме весьма противоречивы и многочисленны – их анализ выходит за рамки нашего обзора. Хотелось бы лишь отметить, что наиболее важным заключением, касающимся взаимодействия H. pylor i и НПВП, является положение Маастрихтского соглашения–2000, в котором запротоколированы основные показания к проведению антихеликобактерной терапии. В них указано, что H. pylori и НПВП являются независимыми этиологическими факторами развития пептического изъязвления. Следует отметить, что основные положения Маастрихтского соглашения–2000 приняты также Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Важнейшим этапом изучения влияния НПВП на ЖКТ стало открытие изомеров циклооксигеназы (ЦОГ). Исследования G. Rosen и сотр. и группы доктора P. Needleman (1989 г.), определивших генетическое и структурное отличие между ЦОГ, и последующие исследования позволили сформулировать концепцию «структурных» и «патологических» простагландинов (ПГ). Первые (физиологические) синтезируются постоянно присутствующей в организме ЦОГ–1 и играют важную роль в поддержании гомеостаза; вторые синтезируются ЦОГ–2, появление которой в очагах воспаления индуцируется провоспалительными медиаторами. Именно блокада ЦОГ–2 определяет терапевтический эффект НПВП, а токсичность НПВП в основном связана с соотношением ЦОГ–2/ЦОГ–1 ингибирующей способности. Это дало возможность объяснить феномен различной ульцерогенности НПВП. Наиболее токсичными оказались препараты, способные уже в малой концентрации блокировать ЦОГ–1 (например, кетопрофен и индометацин), т.е. иметь высокое соотношение ЦОГ–2/ЦОГ–1 ингибирующей способности. Напротив, препараты, у которых соотношение ингибирующей активности оказывалось низким (ибупрофен, диклофенак натрия), показывали относительно меньшую ульцерогенность. Открытие ЦОГ–2 позволило создать новый класс НПВП – селективные ЦОГ–2 ингибиторы. Точнее сказать, речь идет не о создании нового класса, а о его выделении – НПВП, преимущественно блокирующие ЦОГ–2 (нимесулид и этодолак), были синтезированы еще в середине 80–х годов, т.е. до открытия этого изофермента, и широко применяются в клинической практике. Например, нимесулид, весьма популярный в России, используется уже более 15 лет в 50–ти странах мира, а в некоторых странах, например, в Италии, является лидером продаж среди всех НПВП. Однако расшифровка молекулярной структуры ЦОГ–2 позволила начать прицельный синтез новых препаратов этого класса. Первым из новых селективных ЦОГ–2 ингибиторов стал мелоксикам .

Затем была создана группа коксибов (целекоксиб, рофекоксиб, этерококсиб, вальдекоксиб, лумерококсиб), обладающих настолько высокой селективностью, что в течение нескольких лет в медицинской литературе для обозначения этой группы лекарств обсуждался термин «специфические ЦОГ–2 ингибиторы». Огромные по своим масштабам, многоцентровые контролируемые исследования, включавшие десятки тысяч пациентов ( MELISSA , CLASS , VIGOR и др.), показали, что селективные ЦОГ–2 ингибиторы обладают хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом, сопоставимым с «классическими» препаратами, однако значительно реже вызывают серьезные гастродуоденальные осложнения – возникновение язв, кровотечения и перфорации. Последнее время селективные ЦОГ–2 ингибиторы широко вошли в клиническую практику, причем в развитых странах мира они существенно потеснили позиции «классических» (неселективных) НПВП. Так, в США целекоксиб оказался самым популярным среди врачей и пациентов «рецептурным» НПВП. Важным аспектом, касающимся использования селективных ЦОГ–2 ингибиторов в клинической практике, является то, что эти препараты существенно безопаснее классических НПВП в плане развития патологии тонкого кишечника (НПВП–индуцированная энтеропатия) . Эта патология, диагностика которой до последнего времени была крайне затруднена из–за сложности визуализации слизистой оболочки тонкого кишечника (ТК), в настоящее время привлекает все большее внимание исследователей. Энтеропатия является частым и серьезным осложнением, возникающим на фоне приема НПВП. Ее основными клиническими проявлениями являются хроническая железодефицитная анемия и гипоальбуминемия. НПВП–индуцированная энтеропатия может приводить к развитию профузных кишечных кровотечений, перфорации ТК, формированию клапаноподобных стриктур и развитию сепсиса. В последние годы было проведено сравнительное исследование влияния целекоксиба и напроксена на слизистую ТК с использованием последнего достижения эндоскопической техники – капсульной эндоскопии. Данные этого исследования убедительно показали, что целекоксиб значительно реже вызывает повреждение слизистой ТК по сравнению с напроксеном. Интересно, что согласно протоколу исследования напроксен назначался в сочетании с омепразолом, и поэтому частота развития патологии верхних отделов ЖКТ в исследуемых группах достоверно не различалась. Вместе с тем данные последних лет свидетельствуют о том, что проблема НПВП–индуцированных гастропатий еще далека от своего решения. Оказалось, что использование селективных ЦОГ–2 ингибиторов не устраняет полностью возможность развития опасных осложнений, особенно в группах больных, имеющих серьезные факторы риска развития. Так, серьезное и объемное исследование частоты ЖКК у больных, принимающих различные НПВП, проведенное в Канаде, показало, что относительный риск развития этого опасного осложнения у пациентов, принимающих рофекоксиб (n=14583), оказался почти в 2 раза выше (1,9), чем у лиц, не получавших НПВП. Совместный прием селективных ЦОГ–2 ингибиторов и низких, антиагрегантных доз АСК (такая комбинация оправдана для снижения риска развития сердечно–сосудистых катастроф вследствие тромбозов), существенно повышает частоту серьезных гастродуоденальных осложнений и фактически отменяет преимущества этого класса препаратов.

В исследовании CLASS было показано, что частота развития ЖКК и перфораций язв у больных, принимавших целекоксиб вместе с антиагрегантными дозами АСК, и у пациентов, получавших «классические» НПВП (ибупрофен и диклофенак), практически не различалась – 2,01 и 2,12% соответственно. Чрезвычайно важные данные были получены группой доктора F. Chan из Гонконга (2002 г.). Была оценена частота рецидивов ЖКК у пациентов (n=287), имевших в анамнезе подобное осложнение и получавших целекоксиб 400 мг/сутки или диклофенак натрия 150 мг/сутки в комбинации с омепразолом 20 мг/сутки. Частота ЖКК через 6 месяцев достоверно не различалась, составив 4,9% и 6,4% соответственно. Последующая фармакоэкономическая оценка результатов данного исследования (работа была опубликована в 2003 г.) показала, что суммарная стоимость терапии целекоксибом, с учетом оплаты лечения эпизодов ЖКК, была лишь на 10% ниже, чем стоимость терапии диклофенаком и омепразолом. Интересным представляется тот факт, что стоимость лечения ЖКК, возникших на фоне приема целекоксиба, значительно и достоверно превосходила стоимость лечения подобного осложнения в группе больных, получавших препараты сравнения. Это исследование поднимает очень важную проблемуфармакоэкономического обоснования применения различных НПВП . Вероятно, именно данный вопрос будет занимать исследователей проблемы НПВП–индуцированных гастропатий в ближайшие годы. Весьма продуктивным будет выделение групп высокого и низкого риска развития гастропатий с последующим использованием индивидуальных схем профилактики и лечения развившихся осложнений.

История изучения НПВП–индуцированных гастропатий

1. 1876 г. – Начало использования салицилатов при остром ревматизме. Первое сообщение о нежелательных эффектах, связанных с ЖКТ.

2. 1876–98 гг. Широкое использование салицилатов в клинической практике. Появление антипирина. Определена связь между приемом салицилатов и развитием тяжелых гастродуоденальных осложнений.

3. 1898 г. Осуществлен синтез ацетилсалициловой кислоты.

4. 1934 г. Первое описание эндоскопической картины НПВП–индуцированных гастропатий («аспириновые» эрозии).

5. 1971 г. – Открытие основного механизма действия НПВП (блокада ЦОГ). Определено основное звено патогенеза НПВП–индуцированных гастропатий.

6. Конец 70–х – начало 80–х годов ХХ в. Начало использования Н 2 –гистаминоблокаторов при НПВП–индуцированных гастропатиях.

7. Конец 80–х годов – появление мизопростола и ИПП и начало их использования при НПВП–индуцированных гастропатиях.

8. Конец 80–х годов – начало 90–х годов ХХ в. – основные эпидемиологические исследования НПВП–индуцированных гастропатий. Выделение факторов риска.

9. 1989 г. – открытие изомеров ЦОГ.

10. 90–е годы ХХ в. – создание селективных ЦОГ–2 ингибиторов. Сравнительные исследования лечебного и профилактического эффекта Н 2 –гистаминоблокаторов,мизопростола и ИПП при НПВП–индуцированных гастропатиях. Дискуссия о роли H. pylori в патогенезе НПВП–индуцированных гастропатий. Клинические исследования эффективности и гастродуоденальной переносимости ЦОГ–2 ингибиторов.

11. Конец 90–х годов ХХ в. – начало ХХI в. – разработка четких рекомендаций по применению селективных ЦОГ–2 ингибиторов. Изучение безопасности использования селективных ЦОГ–2 ингибиторов в группах высокого риска развития гастродуоденальных осложнений. Начало использования капсульной эндоскопии для диагностики НПВП–индуцированной энтеропатии.

Перманентная ссылка на статью:

Проблема нпвп–индуцированных гастропатий: прошлое и настоящее
(Комментарии пользователей)
Комментарии отсутствуют




сайт: http://autosaity.ru/obzor-auto/306-s500.html|Интересное здесь: https://novostir.ru/|Сайт: https://novostif.ru/|Интересное здесь: https://anaiel.ru/|Смотрим тут: https://lzxcvbnm.ru/
Заказать демонтаж металлоконструкции в Новосибирске и пригороде. Металлоконструкции на заказ.